参保人员在一个年度内,住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分,其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的,由大额医疗费用补助支付85%,个人自付15%。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。
例1、某职工2001年5月,在三级医院住院治疗共发生医疗费用50000元,其中:全自费药费(指不能从基本医疗保险统筹基金支付的费用)100元,乙类药品费(指先由本人自付15%,再纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用)100元,封顶线金额30000元。大额医疗费用补助如何支付,个人应负担多少费用?
(1) 符合基本医疗保险支付范围的医疗费用=封顶线金额30000元-全自费药费100元-乙类药品费100元×15%=29885元。
(2) 应纳入分段计算的基本医疗费用=29885元-900(三级医院的起付标准)=28985元
(3) 按分段比例计算个人累加负担=(5000元×10%)+(10000元×11%)+(10000×13%)+(3985元×15%)=3497.75元
例2、某职工2001年5月,在三级医院住院治疗共发生医疗费用10000元,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用为10000元,个人应负担多少费用?
(1) 应纳入分段计算的基本医疗费用=10000元-当年三级医院起付标准900元=9100元
(2) 按分段比例计算个人累加负担=(5000 元×10%)+(4100元×11%)=951元
(3) 个人实际负担=起付标准900元+个人累加负担951元=1851元(占发生费用10000万元的18.5%)
例3、某退休人员2001年5月,在三级医院住院治疗共发生医疗费用10000元,其中:全自费药费(指不能从基本医疗保险统筹基金支付的费用)100元,乙类药品费(指先由本人自付15%,再纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用)100元,个人应负担的费用是多少?
(1) 符合基本医疗保险支付范围的医疗费用 = 10000元-全自费药费100元-乙类药品费100元×15%=9885元
(2) 应纳入分段计算的基本医疗费用= 9885元-700元(退休人员当年三级医院起付标准)=9185元
(3) 按分段比例计算个人累加负担 =( 5000元×5%)+(4185元×5.5%)=480.18元
(4) 个人实际负担 = 自费100元+乙类药品费15元+起付标准700元+个人累加负担的480.18元 =1295.18元(占发生费用10000元的12.95%)
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